Lengkapi form FR.APL.01 & FR.APL.02 berikut. Lampirkan URL Google Drive pada kolom yang tersedia. Sistem akan merangkum tautan tersebut pada halaman cetak PDF terakhir agar dapat diklik oleh Asesor.
Tujuan Asesmen
Centang ketersediaan dokumen dan masukkan tautan (URL) G-Drive yang tersetel publik:
Pilih skema sertifikasi terlebih dahulu.
| Nama lengkap | : | |
| No. KTP/NIK/Paspor | : | |
| Tempat / tgl. Lahir | : | |
| Jenis kelamin | : | |
| Kebangsaan | : | |
| Alamat rumah | : |
Kode pos :
|
| No. Telepon/E-mail | : |
Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
|
| Kualifikasi Pendidikan | : |
| Nama Institusi / Perusahaan | : | |
| Jabatan | : | |
| Alamat Kantor | : |
Kode pos :
|
| No. Telp/Fax/E-mail | : |
Telp : Fax :
E-mail :
|
| Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster) | Judul | : _____________________________ |
| Nomor | : _____________________________ | |
| Tujuan Asesmen | ||
| No. | Bukti Persyaratan Dasar | Ada | Tidak Ada | |
| Memenuhi | Tdk Memenuhi | |||
| 1. | Fotocopy KHS / Transkrip Nilai Terakhir | |||
| 2. | Surat rekomendasi uji kompetensi dari Program Studi | |||
| 3. | Fotocopy Sertifikat Magang dari Instansi | |||
| 4. | Sertifikat Pelatihan yang Relevan dengan Skema | |||
| No. | Bukti Administratif | Ada | Tidak Ada | |
| Memenuhi | Tdk Memenuhi | |||
| 1. | Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) | |||
| 2. | Pas foto latar belakang merah ukuran 3x4 (2 lembar) | |||
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Pemohon/ Kandidat :
Tanggal: .......................................
Admin LSP :
Tanggal: .......................................
*Catatan: Bukti fisik/tautan dokumen dilampirkan pada halaman terakhir FR ini.